长期医疗保险

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长期医疗保险产品费率调整办法
(2020版)

第一章 总 则

第一条 为确保公司长期医疗保险业务在国家相关法律法规和监管部门相关规定的要求下规范经营,促进该保险业务的顺利开展,根据《健康保险管理办法》(银保监会令 2019 年第 3 号)、《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》(银保监办发〔2020〕27号)等有关规定要求,特制定长期医疗保险产品费率调整办法(以下简称本办法)。

第二条 本办法就长期医疗保险产品费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程做了具体说明。

第三条 本办法适用于公司经营的所有费率可调的长期医疗保险产品。所称费率可调长期医疗保险产品,仅限于以自然费率定价,且保险期间超过一年,或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。

第二章 费率调整的触发条件

第四条 长期医疗保险产品以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间不早于产品正式上市销售之日起满3年,每次费率调整的时间间隔不短于1年。

第五条 当满足以下任一条件时,公司可对相应长期医疗保险产品的费率进行适当的调整:

(1) 上一年度产品赔付率≥ 85%;

(2) 上一年度产品赔付率≥上一年度行业平均赔付率- 10%

(3) 中华人民共和国基本医疗保险制度发生重大变化。

其中,赔付率=(长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金)÷(长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金),此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制定并发布。

第六条 公司可以对不同费率组别的被保险人确定不同的费率调整幅度,但分组方式应与产品定价政策保持一致,且不超过产品条款约定的费率调整上限。公司不会因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

第七条 若存在银保监会要求不得上浮费率的情形,公司当年度不对相应长期医疗保险产品的费率进行上浮调整。

第三章 费率调整内部决策机制和工作流程

第八条 费率调整内部工作流程与决策机制具体如下:

(一) 费率调整由产品精算部牵头,与前后线共同研讨制定。产品的费率调整方案拟定后须经由产品管理委员会的审议并提交总经理室决策;

(二) 产品精算部在每年的第一个季度启动测算工作。综合考虑本办法第二章规定的费率调整触发机制和银保监会要求不得上浮费率的情形,提出费率调整方案;

(三) 产品精算部组织企划财务部、销售渠道管理部门、客户经营部、风控法律合规部等相关部门研讨,对可能的风险进行分析,并提出风险控制措施;

(四) 产品精算部进一步完善费率调整方案后,递交产品管理委员会和总经理室进行会签审批。

(五) 如需进行费率调整,产品统筹部门组织协调各相关部门根据银保监相关要求进行公示并通知投保人;

(六) 公示满30日后开始执行费率调整。

第九条 公司在官方网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目,披露长期医疗保险产品费率调整办法、费率可调的长期医疗保险产品名称和上市销售日期、历次费率调整情况等信息。

第十条 公司进行费率调整,会将费率调整情况在公司官方网站“长期医疗保险”子栏目中公示,说明费率调整的原因、费率调整决策流程及费率调整结果,同时以投保单中约定的方式通知投保人。对于公示期内投保人提出的问题,公司会以适当方式及时、清晰予以回复。

第十一条 公司会将费率调整原因和调整后的费率情况以投保单中约定的方式通知投保人,告知其有退保或者不再续保的权利,以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险。

第十二条 公司对长期医疗保险产品进行费率调整的,将在年度产品总结报告中以单独章节对费率调整情况进行说明。

第四章 其他

第十三条 本办法由平安健康保险股份有限公司负责解释、修订,确保其能够指导实际经营。

第十四条 本办法自下发之日起执行。

 

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