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“广州惠民保”理赔+服务指引

2019-12-26 来源:中国平安

“广州惠民保”项目的参保期已经结束,所有保单已于2020年1月1日正式生效,为了能让大家更好的享受保险理赔和健康服务,今天务必要为大家详细介绍一下惠民保的理赔流程及健康服务项目。

理赔服务指引

一、如何申请理赔

1.      线上申请:关注“广州惠民保“微信公众号,或下载“平安健康”APP,进行线上理赔申请。标准如下:

门诊:单次在线申请不设限额,保单年度内在线申请金额累计不超过3万元。

住院:单次在线申请金额不超过5万元,保单年度内在线申请金额累计不超过10万元。

2.      线下申请:登陆平安健康险PC官网(health.pingan.com),下载理赔申请书并填写。

下载路径:平安健康险官网→医院查询→右下方常见问题(理赔需要材料)→常见表格及文件→事后医疗理赔申请书(双语)2014版。

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二、注意事项

1.      我们在接收到您的材料后将尽快处理:通常情况下,我们会在资料完整之日起30天内结案,特殊情况,我们将严格按照保险法规定,在资料完整之日起60天内结案。

2.      就诊医院约定为社会医疗保险定点医院。

3.      被保险人就诊时未使用广州市社会医疗保险的,本产品不承担保险责任。

4.      被保险人在参保前如已患如下重大疾病,并因此导致在保险期间内发生住院医疗费用,本产品不予赔付;但其他保障范围内的住院医疗费用,仍可申请理赔。具体重大疾病包含:

①肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②肝肾疾病:肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

③心脑血管、糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);高血压病(III期);糖尿病且伴有并发症;

④肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

⑤其他疾病:系统性红斑狼疮;瘫痪;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

5.      被保险人在参保前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状,并因此导致在保险期间内发生特定自费药品费用,本产品不予赔付;但其他保障范围内的特定自费药品费用,仍可申请理赔。具体疾病包含:

①肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②罕见病:真红细胞增多症、重型β地中海贫血、克罗恩病、多发性硬化、肢端肥大症、尼曼匹克病、高苯丙氨酸血症;

③其他:精神分裂症、骨髓纤维化、肺动脉高压。

6.      关于社会医疗保险参保地变更的约定:保险期间内,由于工作等原因,被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的,被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地社会医疗保险报销后,可向我司申请理赔,申请时须提供该被保险人购买本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料。

7.      审核中,若需要您补充其他材料等情况,烦请您予以配合,以便我们尽早完成理赔。

健康服务解读

1. 肿瘤疾病咨询

当客户希望咨询关于肿瘤检测指标或其他肿瘤类疾病信息时,供应商提供由专业的病案管理师团队以及三甲医院医生提供的线上咨询服务。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。

服务时效:客服人员收到咨询申请后1个工作日内告知客户给予咨询结果。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:无需申请材料。

2. 分诊服务

当客户疑似或经医院确诊肿瘤,可为结合客户本人的意向就医城市以及医院等,供应商为客户推荐适合的就诊途径、就诊科室,并为客户推荐合适的医院和相应科室的2-3名专家。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。

服务时效:客服人员收到客户服务申请1工作小时内联系客户了解详细情况,收集资料完成后,1个工作日内将分诊结果以电话的形式告知。

服务次数:保单有效期内仅限一次。

申请材料:医院检验单或者化验单。

3. 早筛问卷及体检建议

供应商为客户提供肿瘤早筛问卷服务,根据客户填写的内容反馈相应的风险和体检建议。问卷内容针对8种早筛对生存期有显著提升的肿瘤(肺癌、肝癌、宫颈癌、甲状腺癌、结直肠癌、前列腺癌、乳腺癌、胃癌)。

申请方式:前往“广州惠民保”微信公众号申请服务。

服务时效:提交问卷后立即给出相应的风险与体检建议。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:无需申请材料。

4. 处方咨询

为让客户能够更为顺畅的申请理赔,供应商可为客户提供处方咨询的服务,咨询的内容主要为药品用量以及适应症等方面。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。 

服务时效:客服人员自收到客户使用服务申请的1 个工作日内以短信或电话的方式回复客户处方咨询的结果。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:病例资料、待审核处方、病理检查报告等资料。

5. 用药咨询

客户在思派药房购买产品保障责任范围内的15种特定自费药品的,供应商可以为客户提供专业的用药咨询。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出咨询申请。

服务时效:客服人员自收到客户服务申请后1个工作日内以短信或电话的方式回复客户用药咨询的结果。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:无需申请材料。

6. 药品配送

客户在医院开具特定自费药品处方后,若涉及产品方案中的药品,供应商可为客户提供思派大药房的药品配送服务。药店没有该药品库存的,则无法为客户提供药品配送服务。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出药品配送服务需求。

服务时效:客服人员在收到客户提出的服务申请后的4个工作小时内与您确认:药品名称、药品厂商名称、药品规格、药品零售价、及配送地址(医保情况)。对于当天14:00前的订单需求,服务专员会在当天18:00前反馈;14:00后的订单需求,服务专员会在下一个工作日13:00前反馈。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:有效的医生处方、身份证号码。

特别说明:客户需先支付药品费用,药店将发票给到客户,客户凭发票事后向保险公司进行申请理赔。

7. 患者随访

供应商可为主动申请的客户提供患者随访服务,主动询问客户治疗/康复方案,并据此给出医疗与健康相关的建议,解答随访过程中客户提出的咨询。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。

服务时效:客户申请服务后即为客户制定随访方案。

服务次数:根据客户病种分类,主动为客户提供服务的次数不同。

申请材料:无需申请材料。

8. 新药试验协助

供应商可向客户提供即将上市的重特大疾病的药品试验服务,以最快接触新药,改善治疗方案。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。

服务时效:客服人员在客户提出申请2个工作日内反馈。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:无需申请材料。

9. 慈善援助指导

当客户对于正在使用的肿瘤特药,有求助于慈善项目的需求时,供应商可为其提供该药品的慈善项目的入组协助服务。

申请方式:可致电4000013666全国客服电话提出服务申请。

服务时效:客服人员在客户提出申请2个工作日内反馈。

服务次数:保单有效期内不限制使用次数。

申请材料:无需申请材料。

希望以上信息对你有所帮助,如有疑问欢迎随时拨打平安健康保险咨询电话95511-7。


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